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Datos de la consulta:


Motivo de visita*:
a. Revisión ginecológica
b. Visita de embarazo
c. Problema ginecológico
d. Histeroscopia
e. Urgencia (Es preferible llamar por teléfono)

¿Tiene historia en nuestra consulta?*
a. Sí
b. No

Fechas preferidas (indicar 5 días)*:

Horario preferido*:
a. 16:30 a 18:00
b. 18:00 a 19:30
c. 19:30 a 21:00

Necesita mamografia*:
a. Si
b. No
Observaciones:

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Si desea pedir hora de mamografia el mismo dia indiquelo en el cuestionario

 

 
 
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